オーバードース

テンプレート:Infobox disease オーバードース（drug overdose、過剰摂取、過量服薬）とは、身体あるいは精神にとって、急性の有害な作用が生じるような量によって薬物が使用されることであるテンプレート:Sfn。それによって一時的、あるいは永続的な影響があり、最悪は死亡することがあるテンプレート:Sfn。略称は、ODで、服用量のdoseと、過剰・超過を意味するoverの複合語である。アメリカでの調査では薬物による死亡は意図的でない死亡が多く、処方せん医薬品によるものが過半数である^[1]。意図的な過剰摂取は、自殺企図を意味することがあるテンプレート:Sfn。数では違法な薬物よりも、合法的な薬物におけるほうが多いテンプレート:Sfn。

危険性が高いのは、特にヘロインやモルヒネのような鎮痛薬、アンフェタミン、アルコール、ベンゾジアゼピン系の医薬品や、これらが同時に摂取された場合である^[2]。それらは作用する量と致死量が近い薬物である。逆に、大麻やLSDでは安全係数が高く、重症例はほとんどない^[3]。

近年、医師から処方された向精神薬を過量服薬する例が相次いでいる。日本で精神科の患者に対する多剤大量処方が問題となり^[4]、2012年の閣議決定で薬剤師の活用が提起されたが^[5]、2014年度からは一定数を超えた処方の診療報酬が減額することとなった。日本で2010年に原因不明の死亡を司法解剖した約3,000人から、医薬品(841人、28%)やアルコール(22%)の検出が多く、医薬品の内訳は睡眠薬(306人、10%)、精神神経用薬(10%)である^[6]。

英米では医薬品の過剰摂取による死亡は、国際的な懸念となっている^[7]^[8]。アメリカでは、11年連続で過剰摂取による死亡が上昇し、2010年にはアルコール以外に38,329人の薬物過剰摂取による死亡があり、死亡の原因となっている薬物は一般医薬品や違法薬物ではなく、処方せん医薬品が原因となっているものが過半数を超えている^[1]。そのうち、鎮痛剤に使われるオピオイド系薬物の関与が16,651人で最多、鎮静催眠剤であるベンゾジアゼピン系薬物が6,497人で第2位、3位に抗うつ薬が3,889人と続く^[1]。テンプレート:Sister

歴史

精神障害の診断には軽症の状態をうまく分離する境界がないため、製薬会社は薬を販売するために強力なマーケティングを推進し、アメリカでは精神障害の有病率が毎年20～25%ずつ増加し欧州でもあまり離れていない数字を維持している^[9]。そして大手製薬会社は精神科の薬や他の分野においても、副作用を隠したり、処方した医師に奨励金を渡したり、適応のない病気に対してマーケティングを行ったりといった違法な行為を行ったため、2010年代後半にもそれぞれの製薬会社は数億ドルから数十億ドルの罰金を支払っており、犯罪的に販売していた^[10]。そして街角で売られる（違法な）薬物よりも、処方せん医薬品による死亡が多くなるという結果を生んでいった^[9]。

アメリカでは2000年と比較して2005年には薬物関連死が1.5倍となり、その結果、自殺や銃による死亡を上回ることとなった^[11]。特に2000年には4,000人程度であったオピオイド系鎮痛薬による死亡は、2010年には16,000人を超えた^[12]。テンプレート:仮リンク（SAMHSA）は、薬物による自殺企図によって救急医療に搬送された件数は、2005年の151,477件から2011年には228,277件へと51%増加し、その内訳は（おそらく重複も数え）抗不安薬や睡眠薬が48％、鎮痛剤が29％、抗うつ薬が22％、医薬品以外ではアルコールが39％、違法薬物11％と報告した^[13]。イギリスのキース・ヴァズ議員は、今行動しなかった場合の悲惨な結末を、今日のアメリカに見ることができると述べた^[14]。

医薬品の過剰摂取による死亡者は、英米で交通死亡者数をも上回り、国際的な懸念となっている^[7]^[8]。毎年8月31日は、国際過剰摂取啓発デーである^[15]。

こうした状況から2013年に、精神障害の診断と統計マニュアルの第4版の編集委員長であったアレン・フランセスは、危険な過剰処方を防ぐために、大量や多種類など疑わしい処方を調剤薬局の販売システムなどで監視し、危険な処方や過剰な処方をする医師を割り出したりすることで対策し、逸脱者を懲戒することを提案している^[16]。FDAの薬の承認後の監視プログラムは十分ではないので、悪い薬を特定し廃止することが必要だともしている^[16]。アメリカにおける消費者への直接広告の禁止、適応外のマーケティング、病気喧伝の禁止なども必要だとしている^[16]。

アメリカ疾病予防管理センターによれば36の州で、処方薬の監視プログラムが稼働しており、これは規制されている処方薬や調剤を追跡する国営の電子データベースである^[17]。

2010年には、日本うつ病学会など4学会が合同で過量服薬防止の願いを出し^[4]、2012年8月の日本の閣議決定で薬剤師の活用も提起されているが^[5]、2014年度からは、一定数を超えた抗不安薬・睡眠薬、抗うつ薬、抗精神病薬の処方には、診療報酬が減額されることが決定した。

例

オーバードースの原因には、誤投与、誤飲/誤判断、自殺企図/自傷行為を目的としたもの、現実逃避、多幸感を得る為など多々ある。アメリカでの調査では、死亡の74.3%もが意図的でない死亡である^[1]。

誤判断の例として、作用量と致死量が近い薬物を日常的に利用している場合、薬物に耐性がついて以前と同じ量では効かなくなるが、しばらく利用をやめ耐性が回復したにも関わらず、以前と同じ感覚で利用した場合に、過剰摂取してしまう場合がある^[2]。特に解毒施設や薬物更生施設、刑務所から解放された後はリスクが高い^[2]。

他には、薬の誤飲や、用量の誤判断がある。たとえば、子どもが鉄を含むマルチビタミン剤によってオーバードースに陥る場合である。アメリカで子供が救急医療を必要とする頻度の高い原因として、アルコールやメチルフェニデートと並んで、エナジードリンクがある^[18]。

自殺企図を試みて、処方薬の過量服用を行う場合がある。精神疾患にかかっている場合、過量服薬を繰り返す場合があるテンプレート:Sfn。自傷行為は致死性が低い点で、自殺企図とは本質的に異なるが、自傷行為を行う患者の場合、一つの方法を繰り返すよりは複数の方法を用いる場合が多く、こうした場合、過量服薬直後に人に打ち明け介入を求める傾向もあるテンプレート:Sfn。2009年の英国国立医療技術評価機構（NICE）の診療ガイドラインは、自殺企図や自殺念慮の強い傾向がある場合には薬物療法を用いず、もし用いるとしても相対的に安全な薬で1週間をめどにし、効果がなければ中止することを推奨している^[19]。2008年の日本のガイドラインも、そうした患者に対し、抗うつ薬と抗精神病薬のような併用療法の有効性を支持する証拠もなく、同種類の薬を複数処方することにも注意し、過量服薬の危険性にも注意することを推奨しているテンプレート:Sfn。

日本では多剤大量処方の問題があり、合計すれば致死的になるほどの処方薬が処方される場合もある^[20]^[21]。ガイドラインの後も、こうした患者に対して大量に処方する医師の存在は珍しくないとされる^[22]。

薬物と致死性

ファイル:Drug danger and dependence ja.svg

縦軸：依存性：上に行くほど依存性の可能性の高い物質。横軸：右に行くほど活性量と致死量が近い。^[23]

ヘロインや、モルヒネのようなオピオイド系麻酔薬が呼吸中枢を抑制する危険性が最も高い。アルコールはそれらに匹敵するほど高く、バルビツール酸系睡眠薬や、ベゲタミン（商標名）や、ペントバルビタール（商標名ラボナ）も作用量と致死量が近い。またアルコールのような薬物は、ほかの薬物の作用を高め、深刻な事象に至る場合がある。薬物相互作用である。

あるいは例えば、アルコールとコカインとの併用で、心臓に有害なコカエチレンへと代謝されるというような場合もある^[24]。

薬の種類としては、バルビツール酸系に代わり、ベンゾジアゼピン類が用いられることも多いが、フルニトラゼパム（商標名ロヒプノール、サイレース）のような強力なベンゾジアゼピン類も致死性が近いことには変わりがない。問題になっている多剤大量処方により、意図的に過量服薬しなくても深刻な作用になっている場合がある。

カフェインのような薬物では、作用量と致死量との差が100倍あるが、こうした薬物の場合オーバードーズによる死は起こりがたい。しかし、エナジードリンクや^[25]、カフェイン錠剤の過剰摂取による死亡がたまに報道されている^[26]。

逆に、大麻やLSDやシロシビンでは図のように安全係数が高く、重症例、死亡報告はほとんどない^[3]。他の規制された薬物に似た合法とされる薬物では、大麻や既存の幻覚剤よりも過剰摂取しやすい可能性がある^[27]。

死亡者数

テンプレート:Seealso アメリカでは、医学審査官や検視官によって提出された詳細な死因ファイルに基づいた調査数が判明している^[1]。2010年には、アメリカで薬物の過剰摂取に起因する38,329人の死亡があった。22,134人(57.7％）が医薬品によるものである。16,451（74.3％）が意図的でない死亡であり、自殺企図は3,780人（17.1％）に過ぎない。オピオイド系鎮痛薬によるものが16,651人と大半であるが、ベンゾジアゼピン系薬物6,497人、抗うつ薬3,889人、抗てんかん・抗パーキンソン病薬1,717人、抗精神病薬および神経弛緩薬1,351人と精神科の薬による死亡もまた合計するとオピオイドに匹敵する。

イギリスでは、2010年の薬物に関連する死亡は、合計2597人であり、すべてのベンゾジアゼピン系薬物で307人、鎮痛薬のトラマドールが132人、合法ドラッグによるものが22人という報告がある^[28]。イギリス薬物政策委員会の報告では、乱用薬物による死亡は2010年はヘロイン/モルヒネ1,061人、メタドン503人、コカイン180人、アンフェタミン50人、エクスタシー9人、テマゼパム38人である^[29]。

日本では、2010年に東京23区内で死亡した死因不明の異常死の14,396件のうち、司法解剖された2938名の調査がある^[6]。血液から複数の薬物が検出されたのは過半数の54%である。2010年の内訳では、医薬品など841人(28%)、エタノール（アルコール）654人(22%)、一酸化炭素61人、青酸37人、覚醒剤など31人である。医薬品の内訳は、睡眠薬306人、精神神経用薬302人、抗てんかん薬79人、解熱鎮痛消炎薬25人である。2006年から2010年の「5年間で」MDMA6件、モルヒネ1件、コカイン1件の検出である。この分析は、検出された薬物の動向の分析により、不慮の中毒死、自殺、また乱用防止に寄与するという目的がある。

致命的行動の誘発

日本での調査では、精神科にて治療中の自殺既遂者の多くがその直前に過量服薬していたことが明らかになっており、ベンゾジアゼピン系の薬物に作用によって、判断力が低下しまた衝動性が高まったことによってそのような行動に至った可能性も推測されている^[30]。また、特にアルコールは判断力を消失させて、他の薬物の服用など危険な行動につながりうるし、結果として薬物相互作用による重篤な過剰摂取が起こり得る^[31]。

日本では2010年の国会にて、東京都監察医務院の行政解剖から、自殺者の317人中289人（91％）が精神科の薬を服用した上での自殺であり、その多剤に服用した作用等が原因となって自殺を引き起こしているのではないか報告されている^[32]。

診断コード

世界保健機関（WHO）の疾病及び関連保健問題の国際統計分類（ICD-10）においては、T36-T50が薬物による中毒（Poisoning）であり、これには誤投与による過剰摂取や、過量に服薬してしまうことが含まれる。また意図的な過剰摂取は、自殺企図を意味することがあるがテンプレート:Sfn、ICDにおける中毒（Poisoning）が自殺企図を意味するかと言えば議論のあるものであり意図しない過剰摂取も相当に含まれる^[33]。

その精神障害にあたるICD-10精神と行動の障害では、F1x.0が急性中毒（Acute intoxication）であり、著しい害をもたらしている持続的な問題であれば有害な使用（薬物乱用）、あるいは依存症候群の可能性もあるテンプレート:Sfn。

症候と症状

テンプレート:未検証

通常の作用がより強く現れる場合（抗てんかん薬における眠気、インシュリンにおける低血糖）
薬品の化学特性によって起こるそのほかの影響（アスピリンによる代謝性アシドーシス、アセトアミノフェンによる肝不全）
中枢神経系の刺激による不特定の症状（意識の混濁、めまい、吐き気、嘔吐など）
睡眠導入剤や抗不安薬やメジャートランキライザーとアルコールの同時多量摂取。

また薬を問わず、繰り返しオーバードースを行うことによっての、肝臓や腎臓など内臓の機能低下を含めた悪影響も懸念される。

また、アルコールや睡眠効果のある薬や精神系の薬を大量服薬に使用した場合、一時的な記憶障害が症状として現れるときもある。具体的には大量服薬した前後の記憶がない、一時的に解離のような症状を呈するなど。また抗不安薬や睡眠薬による奇異反応が生じた場合、攻撃性が生じることもある。これらは、一時的なものであり、薬剤の血中濃度が下がれば回復する。

診断と治療

テンプレート:未検証オーバードースの診断と治療は、薬物が分かっている場合は困難ではない。

救急病院では、精神科などで処方された向精神薬などによるオーバードースの場合は、胃洗浄によってその薬品を吸い出す。もちろん命に別状がないと判断した場合はその限りではない。

薬物が不明、あるいはすでに昏睡している場合、診断と治療は困難になる。時には患者が示す症候や血液検査で薬物が判明することもある。薬物が不明の場合、ごく一般的な処置をおこなう。

救急病院では、トライエージDOAのような薬物検査キットが用いられるが、検出に対応した薬剤でも、エチゾラム（商標名デパス）のような薬物では検出閾値が高く、相当量服用していなければ検出できない。

睡眠薬である場合は、テンプレート:日本語版にない記事リンクや、バルビツール酸系過量服薬も参照される。アルコールや睡眠薬が原因の場合、今度は、それらが慢性的に大量に摂取されていた場合の急な完全な断薬から生ずる離脱症状の振戦譫妄（DT）が致命的となる可能性があることに注意が必要である。振戦譫妄は、断薬から2～3日で激しくなり、4～5日で最高となる。