電気けいれん療法
電気けいれん療法（でんきけいれんりょうほう、電気痙攣療法）は、頭部（両前頭葉上の皮膚に電極をあてる）に通電することで人為的にけいれん発作を誘発する治療法である[1]。
ECT(electroconvulsive therapy)、電撃療法(electroshock theraphy: EST)、電気ショック療法(ES)[2]とも言う。
目次
概要
1938年、イタリア・ローマのウーゴ・ツェルレッティ(Ugo Cerletti)とルシオ・ビニ(Lucio Bini)によって創始された、元々精神分裂病(現在のほぼ統合失調症に当たる)に対する特殊療法として考案されたものである。日本では1939年に九州大学の安河内五郎と向笠広次によって創始された。その後、他の疾患にも広く応用されて急速に普及し、精神科領域における特殊療法中、最も一般化した治療法である[3]。作用機序は不明である[4]。
電気けいれん療法には大きく分けて、四肢や体幹の筋にけいれんを実際に起こすもの（有けいれんECT）と、筋弛緩剤を用いて筋のけいれんを起こさせないもの(修正型ECT、無けいれんECT)に分類され、用いる電流も「サイン波」型と「パルス波」型に分類できる。
歴史
19世紀後半に登場したドイツ大学精神医学は、当時の精神疾患の進行性麻痺などの梅毒感染症で占められていた事情があった。
1913年に野口英世によって進行性麻痺患者から、梅毒の病原菌「スピロヘータ・パリーダ」の分離に成功し、進行麻痺は脳の梅毒であることを確定させた。
それを元に1917年〜1919年、ヴァーグナー・ヤウレッグによる進行麻痺患者に対し、マラリア発熱療法を創始した[5]。ここから精神科の本格的なショック療法が始まる。
1933年、ポーランドのマンフレート・ザーケルが低血糖ショックを起こさせて治療(ただし死亡例が多かった。インスリン#歴史、インシュリン・ショック療法を参照)、1937年にはハンガリーのラディスラス・J・メドゥナ(Ladislas J. Meduna)が薬物を用いて人工的にけいれん発作を作ることで統合失調症患者の治療に成功した (カルジアゾール・ショック療法)。
当時、てんかん患者は統合失調症を合併しないと信じられており、これは「てんかん発作には精神病を予防・治療する効果があるのではないか」という着想のもとに行われた[1]。
この結果を受けて1938年、イタリアのウーゴ・ツェルレッティとルシオ・ビニは、電気を用いてけいれんを起こすことに成功した。それまでのけいれん誘発剤より治療効果が高かった一方、記憶障害やもうろう状態を引き起こすとして最初から賛否両論がある[6]。
開発者は電気でけいれんをおこすことに興味を抱いていたが、人に使うには安全性を心配していたという。けいれんを起こすほど人間に電気を流すは危険なものと考えていた。実際、実験に使った動物がしばしば死亡をしていた。理由は電極を口と肛門に置いていたから心臓が止まってしまった。そこで電極を頭の両側に置くことにすると動物が死ななくなった。その後食肉工場へ行き豚が屠殺される前に同様にすると意識を失うことを観察し、イヌで実験を繰り返し、うつ病や統合失調症（旧・精神分裂病）の患者に使うために改良していく。最初の人間の実験台はローマ駅をうろついていた統合失調症（旧・精神分裂病）の患者で、この方法を11回行ったあとエンジニアとして職場に復帰した[7]。
薬物療法の開発と衰退
その後、この療法は世界各地で行われ、1952年にフェノチアジン(クロルプロマジン)が開発、効果が発見されるまで、精神疾患治療法の花形であった。しかし、その後様々な抗精神病薬や抗うつ薬、気分安定薬などの開発により使用される頻度は減少していくこととなった。また、一部の精神科病院では、患者に対して懲罰的に電気けいれん療法を行っていたことが明らかになり、社会問題として大きく取り上げられ、その傾向に拍車をかけることとなった。
旧ソ連においては、共産主義に反対するものは精神に異常をきたしているためにそれが理解できないのであり、統合失調症であるとしてKGB(ソ連国家保安委員会)により精神病院に強制入院させ、治療と称して電気けいれん療法を実行していた。実質的に体制に反対するものへの弾圧、恐怖政治の手段として利用されていた。このためもあってこの療法に対して強い嫌悪感や反感を抱くものは少なくない。テンプレート:要出典
再評価
薬物療法に対して電気けいれん療法の利点(比較的即効性であることなど)が徐々に明らかになり、また無けいれん電気けいれん療法の開発、パルス波通電装置の開発などの電気けいれん療法自体の改良が行われたことにより、現在では再び治療において重要な地位を占めるようになっている[1]。
無けいれん電気けいれん療法(修正型電気けいれん療法)
電気けいれん療法は、脳内でてんかん発作の電気活動を起こすことによって効果を得るのが本質である。それに伴って起こる全身の筋のけいれんは、患者の状態によっては血圧を上昇させるなどの循環状態への影響、骨折の危険を伴うことがある。そのため、循環器に疾患のある患者や、高齢その他の理由で骨折する虞がある患者には筋弛緩剤で筋を弛緩させて、麻酔科医が人工呼吸等を含めた呼吸管理、循環動態の観察を行いながら頭部に通電する「無けいれん電気けいれん療法」が行われることもある。
無けいれん電気けいれん療法は、修正型電気けいれん療法、またm-ECT(modified electroconvulsive therapyの略)とも呼ばれる。
ただし、精神科だけの単科の病院では、麻酔科医の確保が不可能に近いので、現在のところ実施が困難である。だが、例えば東京都の成仁病院は麻酔科医からトレーニングを受けた精神科医が麻酔を施行することでこの問題を解消することを提案している[8]。一方、大学病院など総合病院では、各診療科医がいてすぐに緊急時の対処が可能な条件下で、手術に準じて手術室もしくは専用の処置室で行われている。薬剤や人員が必要になるため通常の電気けいれん療法よりもコストが高くなる欠点がある。
「サイン波」から「パルス波」電流へ
以前より、日本においては「サイン波」(送電線を流れている電流を変圧しただけのもの)による通電が行われていたが、これは日本国外で用いられていた「パルス波」の電流に比べて認知障害などの副作用が大きいことが知られている。そのため、2002年にパルス波型の通電装置「サイマトロン」が日本でも認可された。パルス波の方が必要なエネルギーが少なくて済むため、認知障害などの副作用が少なく安全性も高い。 なお、現在、サイン波刺激装置は本邦では生産中止となっている。その後もメーカーによるサポートは継続していたが、近々、打ち切りになることが確定している。これまで、副作用の点ではパルス波に軍配があがるが、けいれん誘発性の点ではサイン波の方が勝っているとされてきた。ガイドラインでもパルス波でけいれん誘発に失敗したとき、サイン波を使うというアルゴリズムになっていた。現状でいくとこのアルゴリズム自体が破綻することになるが、これを回避する方法論が本邦の精神科医によって提案されている[9]。
適用
アメリカ精神医学会(APA)のECTガイドラインでは、精神病・躁せん妄・緊張病の伴う深刻な抑うつについて早期のECTを実施する明確なコンセンサスがあるとしている。 英国国立医療技術評価機構(NICE)のガイドラインでは、深刻な抑うつ・緊張病・長期または深刻な躁病にECTを推奨しているが、うつ病の管理治療では「長期的なベネフィットとリスクについては明確に確立されていない」としてECT使用は推奨していない[10]。 データの欠如のため、NICEが2009年に発行した成人の抑うつ治療ガイドラインでは、管理段階または予防段階でのECTは言及していない[11]。APAの2009年ガイドラインでは予防段階でのECT使用を支持している。
日本国内
日本国内では、うつ病、躁うつ病、統合失調症などの精神疾患(まれにパーキンソン病などにも)の治療に用いられている。
- うつ病
- 躁うつ病
- うつ状態で上記したような問題がある場合や、躁状態で興奮が強く緊急を要する場合など。
- 統合失調症
- 難治性の場合や、抑うつを伴い自殺の危険が強い場合、緊張型の昏迷状態など。
- パーキンソン病
- 気分症状と運動症状の両方にしばしば効果が認められる。薬物抵抗性がある場合、あるいは抗パーキンソン病薬が副作用により使えない場合など、疾患の末期に用いられるのが典型的である。
1961年当時の厚生省保険局通知「精神科の治療指針」によると適応症として『精神分裂病、躁うつ病、心因反応、反応性精神病。神経症、神経衰弱、麻薬中毒、覚せい剤中毒、酒精中毒性、精神病等』があげられていた。
欠点
副作用
術前の全身状態の評価を適切に行い、電気けいれん療法を行った場合、安全で有効な治療法である[12]。死亡または重度障害の危険は5万回に1回程度であり、出産に伴う危険よりもはるかに低いと報告されている[13][14]。米国精神医学会タスクフォースレポートによれば、絶対的な医学的禁忌といったものも存在しない[15]。ドイツのゲルト・フーバーによると器質性の脳傷害と重傷の一般的な身体疾患(とりわけ心臓－循環器疾患)を禁忌としている[16]。水野昭夫によれば絶対的禁忌として頭蓋内圧亢進症を挙げている[17]。
しかし、以下のような副作用が起こることがある。
- 心血管系の障害：筋はけいれんしなくても、通電直後数秒間に迷走神経を介した副交感神経系の興奮が生じ、徐脈や心拍停止、血圧の低下を生じることがある。また、カテコールアミン放出を伴う交感神経系の興奮が惹起され、頻脈や血圧上昇、不整脈などが起こることもある。
- 認知障害：通電直後に生じ、見当識障害、前向性健忘(以前の記憶はあるが、ECT後の出来事などが覚えられなくなる)や逆行性健忘(新しいことは覚えられるが、以前の記憶、特にECT施行直前の記憶がなくなっている)が見られることがある[18]。老人に頻度が高い。多くは時間とともに回復する。失見当識・前向性健忘は比較的短時間に回復し、逆行性健忘は回復が緩徐である。また、そのまま認知機能の低下が遷延するという例も少数だが報告されている[19]。
- 躁転：時に多幸的・脱抑制・易刺激性を伴う。双極性障害患者において特に躁転する頻度が高い。
- 頭痛：45%程度の患者が自覚するとされている。拍動を伴う前頭部痛を示す事が多い。電極配置や刺激強度などとは関連しない。
治療の実際
事前に処方薬の調整を行う。リチウムは脳内濃度が上昇する可能性があるので中止、抗てんかん薬はけいれんを生じにくくするので中止、ベンゾジアゼピン系薬物もけいれんを生じにくくさせるので減量、抗うつ薬は術中不整脈を起こす危険性を高める可能性があるので中止。なお抗精神病薬は原則として中止する必要はない[20]。
患者が短時間麻酔剤の注射により入眠すると、筋弛緩剤が注射され、約30秒～1分後に900mA、パルス幅0.25～1.5msecのパルス波電流を1～8秒間こめかみまたは前額部などに通電する。通電条件は、従来までは投与電気量を指定する以外は装置の内蔵プログラムに従っていたが、最近では患者個々の生物物理学的な特性にあわせて設定を変更する試みもなされるようになった[21][22]。なお、一般にECTを繰り返し行うとけいれん波は生じにくくなり(しばしば「けいれん閾値が上昇した」と表現される)、投与電気量を多くしなければならないと考えられている[23]。
普通、週に2～3回の割合で合計6～12回行われる。これを1クールと呼ぶ[24]。1～2回で効果が出ても、再発の危険があるので、すぐには中止せず、5回は施行したほうがよいとされている[25]。
勧めない、廃止を訴える精神科医
一方で療法自体を勧めないまたは廃止を訴える精神科医もいる。時間の流れに沿った治療プロセスを省略し、または薬物療法で行き詰まり、その内容の是非を医療者として検証しないうちに安易にこの療法を選択する可能性がありえる。それが医療現場の荒廃につながり、結果として治療を受ける者を苦しめるからとの理由で勧めていない場合がある。[26]
薬物療法との比較する形でこの療法を治療手段として行わない理由が「懲りない精神医療電パチはあかん!!テンプレート:Harv」にて中井久夫の論文を抜粋する形で光愛病院の黒川能孝によって紹介されている[27]。
- 真に必要な症例に出会わなかった。
- 体験の連続性を破壊する。
- 服薬はそれ自体が体験であり、しばしば好ましい体験であり、関与的に観察できる電撃は当人の体験とはなりえない。
- 薬物は納得ずくで服用し、治療者が微調整でき、患者が異議を申し立て、両者間に相互のフィードバックができる。患者と治療者も進歩しうる。電撃は悉無律(しつむりつ；全か無かの法則)に従い、かつ患者からのフィードバックは通常無い。
- 薬物は本人および家族に治療への参加感を与える。電撃は彼らを蚊帳の外に置く。
- 電撃は精神科医の人格に影響を与える。無感覚になるか神経衰弱になるかは別として。看護師についても同様。
創始者自身であるはずのウーゴ・ツェルレッティも廃止を訴えた[28]。
こうした見解は一般化できるものではないが、ECTは頻回の全身麻酔を伴うリスクもあり費用も高い。昏迷状態やがん末期の抑うつ状態で経口服用できない場合など、重症例や緊急性の高い症例に適応を限定している医師は多い。
アメリカの例を出せば、2000年代になっても年間11万人に施行され30億ドルものの多額の費用が税金や保険会社から精神科医へ支払われている。その割には治療法支持者のハロルド・A・サッケイム博士の研究をみても340万人のうつ病患者のうちこの治療法で継続的効果が得られた人が一人もいなかった。これらの治療を施された患者に実際に効果があったという証拠はない。アメリカ人精神科医の中には「（副作用である）知能の減衰は治療の重要な要素である」という者までいる[29]。
患者の隠語
患者の一部は「電パチ」と隠語で呼んでいる。拷問とされている[30]。
フィクション
テンプレート:独自研究 1975年のアメリカ映画『カッコーの巣の上で』には、ジャック・ニコルソン演じる主人公が“病院内の規則に従わないため”に、電気けいれん療法を強制的に行われるシーンがある。しかし、彼のような患者(諸説あるがパーソナリティ障害であろうか)は、現在では電気けいれん療法の適応にならない。[31]また、革紐で手足を縛って施行しているが、現在は修正型電気けいれん法が主流であり、手足を縛ることは行わない。[32]また、同意が得られていない患者に対して電気けいれん療法を行うことは、倫理的に許容されない(もちろん本人に同意能力がない場合もあるが、その場合は保護者の同意が必要である)。『カッコーの巣の上で』の主人公は同意能力を欠いた状態にあるとは明らかに思えず、その意味でも問題である。
この映画はあくまでも「古き悪しき時代」の精神医療を描写した映画なのである。
※『カッコーの巣の上で』の主人公は刑務所行きを避けるため、精神病患者を装っていた。（いわゆる詐病）
脚注
参考文献
- テンプレート:Cite book
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- ビタミンB‐3の効果―精神分裂病と栄養療法 エイブラム ホッファー (著), Abram Hoffer (原著), 大沢 博 (翻訳) 世論時報社 (2001/04)
- テンプレート:Cite report - 慢性的身体症状を伴う成人のうつ病 治療ガイドライン
- テンプレート:Cite book
- 医学が歩んだ道 フランク・ゴンザレス・クルッシ(著) 堤理華（訳） 武田ランダムハウスジャパン 2008年 ISBN 9784270003657
- セレンディピティと近代医学―独創、偶然、発見の100年 モートン・マイヤーズ (著)、 小林力 (訳) 中央公論新社 2010年 ISBN 9784120041037
- 精神医学の歴史 小俣和一郎 第三文明社 2005年 ISBN 9784476012521
- キーサン革命宣言―精神病者のセーカツとカクメイ 江端一起 アットワークス 2013年 ISBN 9784939042881
- トンデモ陰謀大全最新版 アル・ハイデル, ジョン・ダーク 著, 北田浩一 訳 成甲書房 2006年 ISBN 9784880861913
