悪性リンパ腫
悪性リンパ腫（あくせいリンパしゅ、ML:Malignant Lymphoma）は、血液のがん（医学上、血液の癌は平仮名で「がん」と表記する）で、リンパ系組織から発生する悪性腫瘍である。
概説
リンパ系組織は全身を巡っているため、肉腫及び癌腫の癌とは異なり、外科手術による切除は行わず（但し、腫大による圧迫などを緩和するため姑息手術を行うことはある）、主に放射線療法および化学療法を適応する。リンパ腫には「良性」はない為、必ず「悪性」ということになるが、日本語の病名としては明示的に「悪性リンパ腫」と呼び習わしている。診療科目は血液内科や耳鼻咽喉科などである。
悪性リンパ腫は、単一ではなく、多様な病型のリンパ系組織のがんの総称である。（その疾患分類については今でも分類作業が進行中である。）病型を大別すると、ホジキンリンパ腫（Hodgkin's lymphoma,HL、あるいは Hodgkin's disease, HD）と非ホジキンリンパ腫 (non Hodgkin's lymphoma, NHL) がある。欧米ではホジキンリンパ腫が多数を占めるが、日本人のホジキンリンパ腫は約10%であり、日本では殆どが非ホジキンリンパ腫で占めている。病型によって治療方針及び予後が大きく異なるので、リンパ腫では自己の病型を知ることが重要である。日本人の2000年における年間推定患者数は約1万3000人、発生率は10万人に約10人程（欧米人は10万人に約20人）で近年増加傾向にある。
リンパ腫は全身に発生するというその性質上、治療を行ってもがん細胞が完全に消えたことを証明することはできない。そのため「完治」という表現はせず、腫瘍を検出できなくなった時点で「緩解（寛解）」したと表現する。これは、同じ血液のがんである白血病と同様の扱いである。緩解に至ってもがん細胞が残存していることがあって、再発するケースもある。
原因はわかっていないが、ウイルス説・カビ説・遺伝説などがある。小児白血病、絨毛癌などと並んで、悪性腫瘍の中では、比較的抗がん剤が効きやすいとされる。抗がん剤は活発な細胞を攻撃する為、一般に、がんの進行が早い悪性度の高いものほど抗がん剤に対する感受性が強く、進行の遅い低悪性度は感受性が低いとされている。
症状
頸部（首）、鼠径部（股の付け根）、腋窩などのリンパ節が腫大する（腫れる）ことが多い。ただし、1cm程度の肥大であればリンパ腫でなくとも、風邪などのウィルス、結核菌によるリンパ節炎や結核性リンパ節炎、虫歯、扁桃炎、咽頭炎、性病、アトピー性皮膚炎や花粉症などのアレルギー症状、体調などによりしばしば発生する可能性があるものである。特に鼠径部のリンパ節は怪我や些細なことで腫れやすい。また、炎症や腫瘍などの異常がない場合でも腫瘤が見られる場合や以前腫れたものが原因の快方後にも長期間残っている場合などもある。実際にリンパ節が腫れる原因のほとんどはリンパ腫以外のものである。その他には、皮膚の上から触れる唾液腺（顎下腺や耳下腺）や正中頸嚢胞、側頸嚢胞などを頸部のリンパ節の腫れと勘違いしているケースもある。
リンパ節が1cmを超え肥大が進行したり、腫瘤の数が短期間で増加する場合は注意が必要である。症状が似ているためリンパ腫との識別が重要な病症として、慢性リンパ節炎、結核性リンパ節炎、亜急性壊死性リンパ節炎などがある。また、腫脹の原因が不明な場合は一度感染したEBウイルスが再活性化、病症が慢性化していないか調べることも重要である。
各臓器に発生するリンパ腫の場合にはレントゲンや内視鏡による検査で発見される場合もある。また全身の倦怠、発熱、盗汗（ねあせ）、体重の減少などがみられる場合もあり、これらの全身症状はB症状と呼ばれる。B症状は、予後不良因子とされている。
リンパ節炎との腫脹の違い
一般的に急性のリンパ節炎の場合は有痛性で比較的柔かく（慢性のリンパ節炎の場合は急性のものより硬い）腫瘤の表面がツルツルしており可動性の場合が多いが、リンパ腫の場合は無痛性で弾性硬および表面が平滑、当初は可動性だが周囲と癒着すると動かなくなることが多い。また、他臓器などからの悪性腫瘍リンパ節転移では、無痛性で硬くでこぼこ状、可動性がない場合が多い。
ただし、リンパ節は上述のように些細なことで腫れるものであり、炎症が軽度の場合や慢性的なリンパ節炎の場合などリンパ腫以外でも痛みが軽度かほとんどないことも珍しくなく、医師によるリンパ腫との識別は重要であるが、無痛性が即ちリンパ腫というわけではない。無痛性で炎症反応もなく枝豆サイズの大きさであれば、殆どのケースで問題ない。
検査・診断
リンパ腫を疑う場合は触診、血液検査、造影CT検査などを行い病変の部位を検索するが、確定診断はリンパ節生検を行うことにより病理組織分類や遺伝子異常の検索もおこなうことがある。針生検での診断は難しいため、リンパ節を切り取って組織を調べることが多い。
病期分類
リンパ腫の病期分類としては、次のAnn Arbor分類が世界的に用いられている。通常の癌と異なり、0期という分類はない。
- I期
- 1つのリンパ節領域または1つのリンパ組織（脾臓、胸腺、扁桃腺）の病変（I期）、あるいは1つの非リンパ性臓器の限局性病変（IE期）
- II期
- 横隔膜を境にした同側、2つ以上のリンパ節領域にわたる病変（II期）、あるいは1つの非リンパ性臓器への限局性病変を伴う1つ以上のリンパ節領域の病変（IIE期）
- III期
- 横隔膜の両側にわたるリンパ節領域（III期）、リンパ節以外の臓器又は部位の限局的侵襲を伴うもの（IIIE期）、脾臓の侵襲を伴うもの（IIIS期）、その両者を合併しているもの（IIIES期）
- IV期
- 1つ以上のリンパ節以外の臓器又は組織へのびまん性の浸潤で、リンパ節腫大を問わない
予後因子
国際予後因子（international prognosis index:IPI)が有名である。予後因子の数で患者を層別化し、予後を判定する。予後因子として、 ・年齢 ・PS ・LDH ・節外病変数 ・病期 が挙げられている。 標準治療（CHOP療法など）を行った場合の予後は、高リスク群では5年生存率が25％程度、低リスク群では25％程度と考えられる。 あくまで統計学的な予後であり、実際は患者毎に予後は異なる。
組織学的分類
非ホジキンリンパ腫は、ホジキンリンパ腫に該当しない多様なリンパ系組織のがんの総称であるので、世界的に統一された分類というのはなかったが、1999年に発表されたWHO分類が現在有効である。非ホジキンリンパ腫は、B細胞ががん化するか、T細胞あるいはNK細胞ががん化するかによって大きく2つに分類される。前者をB細胞性腫瘍と言い、後者をT/NK細胞性腫瘍と言う。
WHO分類
リンパ球の腫瘍としては急性リンパ性白血病(ALL)、慢性リンパ性白血病(CLL)、悪性リンパ腫、多発性骨髄腫を始め各種ある。それぞれ、正常リンパ球のどの段階で発癌したかによって性質が異なると考えられている。そのためリンパ球の成熟過程を知っておくことが理解の助けとなる。
学問的には急性白血病という概念などなくして骨髄球性疾患とリンパ球性疾患に分けたほうがすっきりする。しかし、ALLは臨床経過が急性骨髄性白血病(AML)に非常に近く、そのような単純な分類は臨床家が受け入れることができない。急性と慢性の違いに関しても、骨髄性とリンパ性とは随分印象が異なる。AMLと慢性骨髄性白血病(CML)は確かに鑑別が重要だが、ALLとCLLは鑑別することはまずない。教科書で急性白血病と慢性白血病の違いは分化障害の有無とかといった項目が並ぶが、これは骨髄性のみ気にするべき事項であってリンパ性では問題にならない。CMLは原発性骨髄線維症や本態性血小板血症といった骨髄増殖性疾患に分類され、さらにAMLとなる「急性転化」があるので区別が重要なのだ。
二次性白血病としてはMDS、アルキル化薬によるものも知られている。また白血化という言葉があるが、これは末梢血に腫瘍細胞が見られることで、急性白血病ならば芽球、リンパ腫ならば異型リンパ球やOtherでカウントされることが多い。これらは自動測定機では見逃すことが多いので、鏡検する必要がある。
- B細胞の成熟
Bリンパ球の幹細胞は骨髄に存在する。ここでVDJ領域の再構成を行いIgMを発現し成熟B細胞となる。骨髄内の抗原と反応してしまうB細胞はこの時点でアポトーシスされる。成熟B細胞は骨髄を離れてリンパ組織へ行く。リンパ組織では各種相互作用に応じて分化する。T細胞非依存抗原と相互作用できた場合はIgM産出細胞（形質細胞、一部B細胞）となり、T細胞依存性抗原としか相互作用ができないと胚中心に移行し、クラススイッチを起こし、IgG産出細胞となる。これで形質細胞または記憶B細胞になる。クラススイッチを起こした形質細胞は短命のものと長命のものに分かれる。短命のものはリンパ組織内に留まり、長命のものは前駆形質細胞となり骨髄循環に適応し、抗体を産出しつづける。これらのどの段階で発癌したかによって腫瘍の性質が異なるのではないかというのが近年の考え方である。幸いなことにこれらの分化成熟過程における抗原の変化はよく知られている。多発性骨髄腫で形質細胞が骨髄に留まるのが不思議だが、長命の形質細胞は骨髄循環に適応しているので、骨髄で増殖してもおかしくない。M蛋白血症を起こすもののうち、IgM産生場合だけ特に問題ないのもIgM分泌は分化過程が違うということで多少は説明できる。しかしなぜ予後まで違うのかは、今のところ説明できない。
- T細胞の成熟
T細胞はまず骨髄の造血幹細胞から生じる。リンパ球前駆細胞の状態で胸腺に達することで正の選択、負の選択をうけていく。胸腺皮質から胸腺髄質へいたる過程で成熟、また不適切なものはアポトーシスに導かれる。胸腺髄質に達することにはCD4系とCD8系に分かれる。成熟T細胞のマーカーとしてはTCRやCD3が知られている。
治療法
治療法は抗がん剤化学療法、放射線療法を単独で、もしくは組み合わせて行う。造血幹細胞移植を行うこともある。疾患毎に、病期や予後因子等によって推奨される治療法は異なるので、詳細は各疾患の治療の項目を参照されたい。
関連項目
- 悪性腫瘍
- 腫瘍学
- ホジキンリンパ腫
- 非ホジキンリンパ腫
- シェーグレン症候群
- MALTリンパ腫
- マントル細胞リンパ腫
- 濾胞性リンパ腫
- びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫
- 血管内大細胞型B細胞性リンパ腫
- A20/TNFAIP3
